自2025年1月开始，一批关于医保的新政策开始在我市落地实施。这些新政将会对参保单位和参保人产生哪些影响？医保的保障待遇水平是否有了提高？让我们大家一起来了解这些新政策带来的新变化。

　　根据《关于调整我市基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（鞍医保发〔2024〕11号），自2025年起，我市职工医保缴费年度由原来的按社保年度于每年的7月调整一次改为按自然年度执行，即每年1月1日至12月31日为一个缴费年度。同时，统一规范缴费基数：职工以本人上年度月平均薪资为缴费基数，新招用职工以起薪当月工资收入为缴费基数；用人单位缴费基数由原来的以本单位在职职工工资总额为基数改为职工个人缴费基数之和。职工个人缴费基数最高为本市城镇非私营单位就业人员平均薪资和城镇私营单位就业人员平均薪资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均薪资（以下简称：全口径平均薪资）的300%，最低为上年度本市全口径平均薪资的60%。灵活就业人员缴费基数为上年度本市全口径平均薪资。全口径平均薪资依据统计部门提供的有关数据确定，每年公布一次。

　　依据统计部门提供的有关数据，2025年度我市职工基本医疗保险以全口径平均薪资为缴费基数的按照72720元（月缴费基数6060元）执行。个人月缴费金额高于本市全口径平均薪资300%的，按照18180元作为职工个人最高缴费基数；低于本市全口径平均薪资60%的，按照3636元作为职工个人最低缴费基数。

　　另外，由于生育保险已经和职工医保合并实施，两个险种统一征缴和管理，因此生育保险的缴费基数与职工医保单位缴费基数保持一致。发生明显的变化的是，生育保险缴费费率自2025年1月1日起不再执行“减半征收”政策，按原费率0.8%执行。调整后，我市职工医保个人缴费费率和企业缴费费率继续按原费率（2%+7%）执行，按照单建统筹模式参保的灵活就业人员缴费费率继续按6%执行，但由于生育保险缴费费率调整为0.8%，我市职工医保和生育保险合并征收费率为7.8%。困难企业缴费继续按现行有关政策规定执行。

　　为指导各参保单位适应我市参保筹资政策新的变化，我市税务部门联合医保部门已及时发布《通告》（通告〔2024〕2号），调整申报缴纳方式，一是调整年度工资申报，我市职工医保缴费年度按自然年度执行后，职工工资申报调整为：每年1月至12月所属月份申报职工本人上年度月平均薪资。二是调整月度缴费申报，我市单位缴费人在进行月度缴费申报时，企业单位缴费人在电子税务局选择“企业日常缴费工资申报”模块做申报缴费，在社保费客户端选择“月度缴费工资申报”模块后，选择“按人员申报缴费工资”的模式做申报。机关事业单位缴费人继续选择分险种申报模块做申报缴费。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和，无需进行单位工资总额申报。三是调整历史欠费补缴渠道，单位缴费人补缴属期为2024年12月（含本月）以前的职工基本医疗保险费，需要到医保经办窗口做申报后，通过电子税务局或社保费客户端特殊缴费模块确认申报并缴费；补缴属期为2025年1月（含本月）以后的职工基本医疗保险费，通过电子税务局日常申报模块或客户端月度缴费工资模块申报并缴费。

　　根据《关于调整我市基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（鞍医保发〔2024〕11号），自2025年起，我市职工医保、城镇和乡村居民医保本地和异地就医的住院保障待遇水平得到全面提升。

　　按照调整后的新政策规定，我市各等级定点医疗机构住院起付标准（俗称“门槛费”）分别为：职工医保，一级及以下300元，二级500元，三级（含三甲）700元。城镇和乡村居民医保，一级及以下200元，二级400元，三级（含三甲）700元。其中，三甲医院的住院起付标准降低了200元；同时，继续保留原年度内多次住院起付标准逐次递减和对恶性肿瘤、传染病、精神病等特殊疾病患者减免起付标准的倾斜政策。

　　在统筹支付比例（俗称“报销比例”）方面，调整后全市各等级定点医疗机构住院支付占比分别是：职工医保，一级及以下88%，二级85%，三级（含三甲）80%；退休人员比在职人员提高5%。城镇和乡村居民医保，一级及以下83%，二级80%，三级（含三甲）70%。其中，三甲医院的统筹支付比例职工医保和城镇和乡村居民医保分别提高5个百分点，其他医院的统筹支付比例也略有调整；普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊用药保障及高值药品待遇保障等政策不变，继续按现行政策标准执行。

　　由于异地就医待遇政策是依据本地最高等级医疗机构住院待遇政策设定的，随着此次本地住院待遇保障政策的调整，我市异地就医待遇政策也作出相应调整。我市参保人员中异地长期居住的，按照本市调整后的住院待遇保障政策执行；异地转诊和在异地急诊抢救住院，起付标准继续按1500元执行，统筹支付比例调整为：职工医保70%（退休人员75%），城镇和乡村居民医保60%；未转诊且非急诊的其他临时外出就医人员，起付标准继续按2000元执行，统筹支付比例调整为：职工医保60%（退休人员65%），城镇和乡村居民医保50%；异地院前急诊留观发生的合规医疗费用，起付标准继续按1500元执行，统筹支付比例调整为：职工医保60%、城镇和乡村居民医保50%。总体而言，本市参保人异地就医的住院统筹支付比例提高了5个百分点。

　　根据《转发关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2024年）的通知》（鞍医保发〔2024〕10号），自2025年起，执行新版医保药品目录。新版医保药品目录共新增91种药品，调整后，纳入国家医保目录的药品总数量达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种；另有中药饮片892种。新增药品主要涉及肿瘤用药、慢性病用药、罕见病用药等，对肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的药品保障水平得到了明显提升。有必要注意一下的是，新版医保药品目录中部分款抗癌药品扩大了适应症的医保覆盖范围，别的部分药品的限制性条件也有所放宽，这在某种程度上预示着将有更多的参保患病的人能受益。另外，依照国家新版医保药品目录调整情况，纳入我省、我市高值管理药品清单的药品也增加至219种，并开始全部实行电子处方流转。参保群众可通过点击国家医保局微信公众号“微服务”“国家医保药品目录查询”和“‘国谈药’配备机构查询”，实时查询新版医保药品目录及协议期内谈判药品配备机构名单。

　　根据《关于落实积极生育支持措施做好生育医疗保障工作的通知》（鞍医保发〔2024〕9号），自2025年起，本市参保人员符合相关规定的产前检查费用（应由公共卫生经费支付的除外，下同）纳入基本医保门诊保障范围，按规定设置独立的产前检查类别，不设起付标准，职工医保报销比例为70%，孕期内最高支付限额2000元，超出部分按规定纳入职工医保普通门诊统筹保障范围；居民医保报销比例为60%，孕期内最高支付限额1500元，超出部分按规定纳入居民医保普通门诊统筹保障范围。参保人员在定点医疗机构住院分娩、实施计划生育手术的，执行相应等级定点医疗机构普通住院相同的报销比例。全面取消住院分娩起付标准。同时，调整与定点医疗机构结算方式，将住院分娩、计划生育手术发生的医疗费用由原来的按单病种和限额结算调整为按病组（DRG）付费结算。由职工医保和居民医保基金支出的生育医疗费用，计入本市基本医保最高支付限额；超过最高支付限额的合规费用，纳入职工大额医疗费用补助和城镇和乡村居民大病保险保障范围并按规定支付。为加强新生儿医疗保障，新政在进一步明确了“新生儿出生后90天内由其监护人按规定办理参保登记并缴费的，从出生之日起享有参保地居民医保待遇，其缴费到账前所发生的符合基本医保规定的医疗费用，由医保经办机构按规定予以结算报销。完善医保支付政策”的同时，强调要科学制定医保总额，在付费核心要素调整时，合理考虑按病种等付费方式中的儿科因素。提出医疗机构收治复杂危重症等情况的新生儿病例，可自主申报特例单议，合乎条件的给予合理补偿。

　　另外，根据《转发关于规范辽宁省辅助生殖类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知的通知》（鞍医保发〔2024〕12号），自2025年起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险和工伤保险支付范围。其中，属于基本医疗保险支付的，按照乙类管理，以本市最高限价作为支付标准，个人先行支付比例10%，支付次数限2次/人；参保人员在经省卫生健康部门批准的省内具有开展人类辅助生殖技术的医保定点医疗机构门诊就医，发生的“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目费用按规定纳入职工医保和居民医保支付范围，不设起付标准，实行按项目单独支付，职工医保和居民医保统筹支付占比分别是60%和50%。

　　根据《转发关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知的通知》（鞍医保发〔2024〕9号），自2025年起，城镇和乡村居民医保参保缴费将实行“激励约束机制”。除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，全省统一设立大病保险年度最高支付限额40万元。对连续参加居民医保满4年的人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高的总额不超过大病保险年度最高支付限额的20%。通过适度提高大病保险最高支付限额的方式来激励连续参保人员和年度内基金零报销人员，应该说是既在某些特定的程度上回应了部分群众感觉自己连年参保也没享受到什么激励政策和自己参保缴费了却因为没生病没享受到医保待遇吃亏了的呼声，使其在发生大病时能够切实享受到政策的红利，同时也兼顾了保持医保基金的平衡和维护全体参保人的利益。

　　同时，自2025年开始，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保缴费期内参保或未连续参保人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保一年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。这里要向广大城镇和乡村居民传递一个明确的信号：从2025年起，务必要按时、按规定参保缴费。因为一旦错过了集中参保缴费期甚至随意地“弃保”“断保”，将面临的不仅是眼前能不能享受医保待遇的问题，对未来参保和医保待遇享受也会产生一定的影响。

　　自2025年1月开始，一批关于医保的新政策开始在我市落地实施。这些新政将会对参保单位和参保人产生哪些影响？医保的保障待遇水平是否有了提高？让我们大家一起来了解这些新政策带来的新变化。

　　根据《关于调整我市基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（鞍医保发〔2024〕11号），自2025年起，我市职工医保缴费年度由原来的按社保年度于每年的7月调整一次改为按自然年度执行，即每年1月1日至12月31日为一个缴费年度。同时，统一规范缴费基数：职工以本人上年度月平均薪资为缴费基数，新招用职工以起薪当月工资收入为缴费基数；用人单位缴费基数由原来的以本单位在职职工工资总额为基数改为职工个人缴费基数之和。职工个人缴费基数最高为本市城镇非私营单位就业人员平均薪资和城镇私营单位就业人员平均薪资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均薪资（以下简称：全口径平均薪资）的300%，最低为上年度本市全口径平均薪资的60%。灵活就业人员缴费基数为上年度本市全口径平均薪资。全口径平均薪资依据统计部门提供的有关数据确定，每年公布一次。

　　依据统计部门提供的有关数据，2025年度我市职工基本医疗保险以全口径平均薪资为缴费基数的按照72720元（月缴费基数6060元）执行。个人月缴费金额高于本市全口径平均薪资300%的，按照18180元作为职工个人最高缴费基数；低于本市全口径平均薪资60%的，按照3636元作为职工个人最低缴费基数。

　　另外，由于生育保险已经和职工医保合并实施，两个险种统一征缴和管理，因此生育保险的缴费基数与职工医保单位缴费基数保持一致。发生明显的变化的是，生育保险缴费费率自2025年1月1日起不再执行“减半征收”政策，按原费率0.8%执行。调整后，我市职工医保个人缴费费率和企业缴费费率继续按原费率（2%+7%）执行，按照单建统筹模式参保的灵活就业人员缴费费率继续按6%执行，但由于生育保险缴费费率调整为0.8%，我市职工医保和生育保险合并征收费率为7.8%。困难企业缴费继续按现行有关政策规定执行。

　　为指导各参保单位适应我市参保筹资政策新的变化，我市税务部门联合医保部门已及时发布《通告》（通告〔2024〕2号），调整申报缴纳方式，一是调整年度工资申报，我市职工医保缴费年度按自然年度执行后，职工工资申报调整为：每年1月至12月所属月份申报职工本人上年度月平均薪资。二是调整月度缴费申报，我市单位缴费人在进行月度缴费申报时，企业单位缴费人在电子税务局选择“企业日常缴费工资申报”模块做申报缴费，在社保费客户端选择“月度缴费工资申报”模块后，选择“按人员申报缴费工资”的模式做申报。机关事业单位缴费人继续选择分险种申报模块做申报缴费。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和，无需进行单位工资总额申报。三是调整历史欠费补缴渠道，单位缴费人补缴属期为2024年12月（含本月）以前的职工基本医疗保险费，需要到医保经办窗口做申报后，通过电子税务局或社保费客户端特殊缴费模块确认申报并缴费；补缴属期为2025年1月（含本月）以后的职工基本医疗保险费，通过电子税务局日常申报模块或客户端月度缴费工资模块申报并缴费。

　　根据《关于调整我市基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（鞍医保发〔2024〕11号），自2025年起，我市职工医保、城镇和乡村居民医保本地和异地就医的住院保障待遇水平得到全面提升。

　　按照调整后的新政策规定，我市各等级定点医疗机构住院起付标准（俗称“门槛费”）分别为：职工医保，一级及以下300元，二级500元，三级（含三甲）700元。城镇和乡村居民医保，一级及以下200元，二级400元，三级（含三甲）700元。其中，三甲医院的住院起付标准降低了200元；同时，继续保留原年度内多次住院起付标准逐次递减和对恶性肿瘤、传染病、精神病等特殊疾病患者减免起付标准的倾斜政策。

　　在统筹支付比例（俗称“报销比例”）方面，调整后全市各等级定点医疗机构住院支付占比分别是：职工医保，一级及以下88%，二级85%，三级（含三甲）80%；退休人员比在职人员提高5%。城镇和乡村居民医保，一级及以下83%，二级80%，三级（含三甲）70%。其中，三甲医院的统筹支付比例职工医保和城镇和乡村居民医保分别提高5个百分点，其他医院的统筹支付比例也略有调整；普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊用药保障及高值药品待遇保障等政策不变，继续按现行政策标准执行。

　　由于异地就医待遇政策是依据本地最高等级医疗机构住院待遇政策设定的，随着此次本地住院待遇保障政策的调整，我市异地就医待遇政策也作出相应调整。我市参保人员中异地长期居住的，按照本市调整后的住院待遇保障政策执行；异地转诊和在异地急诊抢救住院，起付标准继续按1500元执行，统筹支付比例调整为：职工医保70%（退休人员75%），城镇和乡村居民医保60%；未转诊且非急诊的其他临时外出就医人员，起付标准继续按2000元执行，统筹支付比例调整为：职工医保60%（退休人员65%），城镇和乡村居民医保50%；异地院前急诊留观发生的合规医疗费用，起付标准继续按1500元执行，统筹支付比例调整为：职工医保60%、城镇和乡村居民医保50%。总体而言，本市参保人异地就医的住院统筹支付比例提高了5个百分点。

　　根据《转发关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2024年）的通知》（鞍医保发〔2024〕10号），自2025年起，执行新版医保药品目录。新版医保药品目录共新增91种药品，调整后，纳入国家医保目录的药品总数量达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种；另有中药饮片892种。新增药品主要涉及肿瘤用药、慢性病用药、罕见病用药等，对肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的药品保障水平得到了明显提升。有必要注意一下的是，新版医保药品目录中部分款抗癌药品扩大了适应症的医保覆盖范围，别的部分药品的限制性条件也有所放宽，这在某种程度上预示着将有更多的参保患病的人能受益。另外，依照国家新版医保药品目录调整情况，纳入我省、我市高值管理药品清单的药品也增加至219种，并开始全部实行电子处方流转。参保群众可通过点击国家医保局微信公众号“微服务”“国家医保药品目录查询”和“‘国谈药’配备机构查询”，实时查询新版医保药品目录及协议期内谈判药品配备机构名单。

　　根据《关于落实积极生育支持措施做好生育医疗保障工作的通知》（鞍医保发〔2024〕9号），自2025年起，本市参保人员符合相关规定的产前检查费用（应由公共卫生经费支付的除外，下同）纳入基本医保门诊保障范围，按规定设置独立的产前检查类别，不设起付标准，职工医保报销比例为70%，孕期内最高支付限额2000元，超出部分按规定纳入职工医保普通门诊统筹保障范围；居民医保报销比例为60%，孕期内最高支付限额1500元，超出部分按规定纳入居民医保普通门诊统筹保障范围。参保人员在定点医疗机构住院分娩、实施计划生育手术的，执行相应等级定点医疗机构普通住院相同的报销比例。全面取消住院分娩起付标准。同时，调整与定点医疗机构结算方式，将住院分娩、计划生育手术发生的医疗费用由原来的按单病种和限额结算调整为按病组（DRG）付费结算。由职工医保和居民医保基金支出的生育医疗费用，计入本市基本医保最高支付限额；超过最高支付限额的合规费用，纳入职工大额医疗费用补助和城镇和乡村居民大病保险保障范围并按规定支付。为加强新生儿医疗保障，新政在进一步明确了“新生儿出生后90天内由其监护人按规定办理参保登记并缴费的，从出生之日起享有参保地居民医保待遇，其缴费到账前所发生的符合基本医保规定的医疗费用，由医保经办机构按规定予以结算报销。完善医保支付政策”的同时，强调要科学制定医保总额，在付费核心要素调整时，合理考虑按病种等付费方式中的儿科因素。提出医疗机构收治复杂危重症等情况的新生儿病例，可自主申报特例单议，合乎条件的给予合理补偿。

　　另外，根据《转发关于规范辽宁省辅助生殖类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知的通知》（鞍医保发〔2024〕12号），自2025年起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险和工伤保险支付范围。其中，属于基本医疗保险支付的，按照乙类管理，以本市最高限价作为支付标准，个人先行支付比例10%，支付次数限2次/人；参保人员在经省卫生健康部门批准的省内具有开展人类辅助生殖技术的医保定点医疗机构门诊就医，发生的“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目费用按规定纳入职工医保和居民医保支付范围，不设起付标准，实行按项目单独支付，职工医保和居民医保统筹支付占比分别是60%和50%。

　　根据《转发关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知的通知》（鞍医保发〔2024〕9号），自2025年起，城镇和乡村居民医保参保缴费将实行“激励约束机制”。除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，全省统一设立大病保险年度最高支付限额40万元。对连续参加居民医保满4年的人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高的总额不超过大病保险年度最高支付限额的20%。通过适度提高大病保险最高支付限额的方式来激励连续参保人员和年度内基金零报销人员，应该说是既在某些特定的程度上回应了部分群众感觉自己连年参保也没享受到什么激励政策和自己参保缴费了却因为没生病没享受到医保待遇吃亏了的呼声，使其在发生大病时能够切实享受到政策的红利，同时也兼顾了保持医保基金的平衡和维护全体参保人的利益。

　　同时，自2025年开始，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保缴费期内参保或未连续参保人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保一年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。这里要向广大城镇和乡村居民传递一个明确的信号：从2025年起，务必要按时、按规定参保缴费。因为一旦错过了集中参保缴费期甚至随意地“弃保”“断保”，将面临的不仅是眼前能不能享受医保待遇的问题，对未来参保和医保待遇享受也会产生一定的影响。