关于切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》落地执行工作的通知

　　各市州医疗保障局、人力资源和社会保障局，省医疗生育保险服务中心、省社会保险服务中心，相关单位：

　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步提升参保人员的用药保障水平，依照国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）要求，结合我省实际，现就切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（以下简称《2024年药品目录》）落地执行有关工作事项通知如下：

　　本次国家目录调整，共有91个药品新增纳入目录，43个药品调出目录，部分药品从协议期内调入常规目录，部分药品增补了规格或调整了限定支付范围。调整后，《2024年药品目录》共收录药品3159个，其中西药部分1396个，中成药部分1336个（含民族药95个），协议期内谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个）。另外，基金予以支付的中药饮片为892个。

　　对本次国家目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2025年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取比较有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

　　（一）依照国家规定，结合我省实际，在《2024年药品目录》条目中增列了自付比例栏目。其中甲类药品自付比例设置为0%；乙类药品中通用名和剂型与2023年版药品目录一致的，维持原自付比例；《2024年药品目录》中新增的乙类药品通过专家评审，确定了自付比例；基金予以支付的892个中药饮片，自付比例设置为0%。具体药品自付比例以公布目录为准，与《2024年药品目录》一并印发。限工伤保险和生育保险支付时，不区分甲、乙类，全额纳入工伤保险或生育保险基金支付范围。

　　（二）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员分担比例由省医保局统一确定。新增的国家集中带量采购中选药品以本省中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场行情报价超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场行情报价低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。同一通用名药品有多家公司制作的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

　　（三）协议期内，若谈判药品或竞价药品存在《2024年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围的，由相关企业向国家医保局提出申请，国家医保局确定相应支付标准后在全国执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，省医保局可依据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品在本省的医保支付标准。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，省医保局可按相关规定调整支付标准。

　　《2024年药品目录》中的谈判药品及参与竞价的药品可按我省药品挂网规则及流程在医保招采管理系统上申请挂网。谈判药品挂网价格不得高于《2024年药品目录》确定的支付标准；谈判药品协议期内如有同通用名同剂型药品上市，按我省相关规则限价挂网。参与国家医保局现场竞价的企业，在支付标准有效期内挂网价格不得高于竞价时的报价。

　　各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议。各地确定2025年度基金支出预算时，应最大限度地考虑目录调整因素。对目录内填补保障空白或大幅度提高保障水平、历史数据难以反映实际费用的药品，相关病例可特例单议或暂不纳入DRG/DIP付费。鼓励各个地区医保部门组织医疗专家对目录调整情况做解读，提高医疗机构、医务人员对目录内新增药品的了解。

　　按照医保谈判药品“双通道”管理相关规定，对符合纳入湖南省“双通道”单行支付管理目录规定的新增和续约药品，经企业申请、专家评审、社会公示等程序，制定了《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2025年）》，共收录通用名药品268个（其中新增56个），与《2024年药品目录》同步印发执行，单行支付执行期为一年，到2025年12月31日止。对《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2024年）》中续约不成功的药品，为保障参保患者的用药过渡需求，设置待遇支付过渡期，过渡期为两个月（2025年1月1日至2025年2月28日），到期后不予支付。

　　各地医保部门要会同有关部门积极发展惠民型商业健康保险，营造惠民型商业健康保险与基本医保有效衔接的氛围。积极支持惠民型商业健康保险根据《2024年药品目录》设计新产品或更新赔付范围，与基本医保补充结合，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展惠民型商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

　　（一）各地要严格统一执行《2024年药品目录》和《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2025年）》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围、甲乙分类、自付比例和医保支付标准。目录中医保支付标准有“∗”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开文件、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

　　（二）各地要依照国家医疗保障局、国家卫生健康委《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，会同有关部门督促医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2025年2月底前召开药事会，根据《2024年药品目录》及时作出调整本机构用药目录，保证临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院。

　　（三）各地要建立规范便民的“双通道”单行支付管理待遇审核和结算支付规程，有医保限定支付范围的按照支付范围，无医保限定支付范围的按照药品说明书，依托专家评审开展待遇审核工作，及时做好待遇支付。各地要结合实际提升“双通道”待遇认定和管理的科学化水平，确保合乎条件的参保人及时享受“双通道”待遇。有条件的地方可积极探索依托定点医疗机构开展待遇认定工作，逐步优化流程，健全监督检查机制。各地要做好“双通道”两定医药机构和责任医师的增补调整工作，广泛通知各定点医疗机构及时申报责任医师信息。由各市州医保局收集汇总全市范围内新的“双通道”定点医疗机构、定点零售药店、责任医师信息，于2025年2月28日前报省医保局，省医保局审核后统一公布。对《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2025年）》中有慈善赠药的品种，各地要督促相关企业严格落实文件规定，切实加强监管，维护参保人合法权益。发现未按承诺履行慈善赠药的企业，应及时上报省医保局按相关规定处理。

　　（四）各地医保部门要逐步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。严格按照规范医保药品外配处方管理加快电子处方推广应用相关文件要求，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省医保局同意，并向国家医保局备案，延长不超过3个月。

　　（五）省医保局已依照国家医保药品分类与代码数据库发布更新情况对《2024年药品目录》和《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2025年）》中新增、调出、变更和过渡期的药品信息统一进行了系统维护。各地要迅速组织定点医药机构及时做好最新药品目录信息的更新下载和目录匹配工作，确保按时执行。同时，要做好智能监管子系统的对接，落实《2024年药品目录》管理要求，加强费用审核和基金监管。在执行过程中，发现系统维护问题，要及时逐级上报。

　　（六）《2024年药品目录》落地过程中，各地医保部门和人力资源社会保障部门要及时做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，及时回应患者和社会关切，营造各方面理解、支持药品目录落地的良好氛围。各地遇有目录品种界定、说明书或支付范围理解等方面的问题，请及时反馈省医保局，省局向国家医保局报告后确定。

　　本通知自2025年1月1日起全省统一正式执行，《关于切实做好〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉落地执行工作的通知》（湘医保发〔2023〕53号）涉及的《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录》和《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片目录》与本通知同步执行，有效期两年。

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